Da qualche anno, ormai, l’Associazione Italiana dei medici per l’ambiente (ISDE) sta cercando di organizzare una rete di medici di base e pediatri di libera scelta che funzioni da sensore periferico per i rischi di malattia derivati dai ben noti problemi ambientali causati dall’inquinamento.
Già in passato, per iniziative individuali di alcuni medici di base sono stati individuate e risolte (almeno in parte) problematiche locali di sicuro interesse sanitario. Cito alcune di queste esperienze, basate sulla analisi di anomalie della distribuzione di alcune patologie di sospetta origine ambientale, i cosiddetti eventi sentinella.
La prima che io ricordi risale agli anni sessanta. Un medico di base operante nel quartiere Figino di Milano nota fra i suoi pazienti una anomala frequenza di tumori e ne indica la possibile fonte: l’inceneritore Silla. Una indagine epidemiologica eseguita dal dott. Berrino (Istituto Tumori) conferma le osservazioni del medico di base: l’eccesso dei tumori è legato alle emissioni dell’inceneritore, che all’epoca bruciava rifiuti a temperature molto basse, dai 600 a non più di 800 gradi centigradi. L’inceneritore viene ammodernato e si impone una temperatura di combustione superiore ai 1000 gradi.
A Mantova un altro medico di base, Gloria Costani, nota una anomale frequenza di sarcomi delle parti molli fra i suoi pazienti. Viene coinvolto l’Ordine dei medici di Mantova, che chiede ai suoi iscritti di verificare i casi di sarcoma fra i loro pazienti. L’eccesso è confermato; una successiva indagine dell’Istituto Superiore di Sanità conferma il dato. La responsabilità è attribuita all’inceneritore della ditta Montedison. L’inceneritore è ora definitivamente spento.
In Veneto un medico ospedaliero (dr. Cordiano) denuncia i possibili effetti dei PFAS, (composti fluorurati del carbonio) sulla base della relazione ARPA che ha ritrovato questi composti in numerosi pozzi di acqua potabile. E’ un medico iscritto ad ISDE; con il supporto di questa organizzazione e di ENEA si esegue una indagine di mortalità sulla popolazione residente: l’indagine evidenzia eccessi di patologie derivate dalla alterazione del funzionamento degli ormoni causata da questi composti, oltre che eccessi di mortalità per tumori del rene e del testicolo. Sono aumentate le morti per infarti, ictus, alzaimer e numerose altre patologie. Il caso è divenuto di interesse nazionale; i pozzi vengono dotati di filtri (che non si dimostrano del tutto efficaci) e si sta mettendo in opera una rete idrica alternativa che si serve da fonti non inquinate.
A Borgotaro alcuni medici di base e pediatri di libera scelta denunciano la presenza di un impressionante numero di fenomeni allergici e irritativi che interessano una larga percentuale della popolazione di Borgotaro, compresi gli alunni delle scuole medie e elementari del paese (un otorino laringoiatra riscontra anche alterazioni della mucosa nasale fino all’ulcera). I disturbi sono iniziati con l’avvio della produzione di una fabbrica di ceramiche, la Laminam, che viene indicata dai medici come causa primaria delle suddette patologie. Le produzioni della Laminam vengono temporaneamente arrestate, e alla stessa vengono imposti limiti alle emissioni più severi; attualmente è ancora in corso il braccio di ferro fra istituzioni e popolazione, che vuole la chiusura della fabbrica.
Queste situazioni rappresentano casi esemplari, ma funzionano soltanto se incontrano localmente la sensibilità di qualche singolo medico.
L’idea di ISDE: istituzionalizzare il medico sentinella
L’idea di Isde è quella di istituzionalizzare la figura del medico sentinella, basandosi sulla stretta collaborazione con l’Ordine Nazionale dei Medici e con contatti, per ora piuttosto sporadici, con le autorità sanitarie nazionali o locali. Viene creata la Rete Italiana Medici Sentinella per l’Ambiente (RIMSA). Rimsa ha ormai all’attivo molte realizzazioni, di cui due meritano una mensione speciale.
La prima è la realizzazione di una piattaforma, nidificata all’interno del sito ISDE. La piattaforma è compatibile con i telefonini e i tablet, oppure è raggiungibile da una app, che si può scaricare a questo link. Per accedere bisogna essere accreditati.
La piattaforma è uno strumento di lavoro per i tecnici ISDE e i medici sentinella. Contiene molti strumenti per la didattica (programmi per corsi ai medici di base, letteratura scientifica, questionari e test. Nell’area specifica dedicata ai medici sentinella sono riportati i link ai principali siti internet dedicati al rapporto ambiente salute, e il materiale didattico per corsi residenziali.
La seconda iniziativa consiste appunto nella realizzazione di corsi per medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, tenuti finora a Genova, Padova e Arezzo. In programma, con l’accordo dell’Ordine dei medici e il finanziamento del ministero, l’organizzazione di tre altri corsi, a Milano, Arezzo e Benevento (Nord, Centro e Sud). Le intenzioni sono quelle di realizzare una scuola permanente per la formazione di medici sentinella per l’ambiente.
Qual è il ruolo dei medici sentinella nelle lotte alle pandemie?
Questa breve presentazione mi serve per rispondere a due domande: quale spazio esiste per l’azione di una rete di medici sentinella nella lotta alle pandemie?
Quale ruolo possono avere, più in generale, i medici sentinella?
In realtà una rete nazionale di medici sentinella esiste già in Italia e in moltissime nazioni del mondo occidentale. Si tratta di una rete di medici di base e pediatri di libera scelta messa in piedi dopo la pandemia “spagnola” per monitorare l’andamento dell’influenza nelle diverse nazioni. In Italia è costituita da più di mille medici, arruolati dall’Istituto Superiore di Sanità, i cui pazienti ammontano complessivamente a circa il 2% della popolazione.
Essi hanno il compito di monitorare l’andamento del morbo fra i loro pazienti, denunciando i casi all’ISS che coordina il monitoraggio. Debbono inoltre indirizzare i pazienti ai laboratori specializzati per la tipizzazione del DNA del virus influenzale. Lo scopo della rete è duplice: monitorare l’andamento dell’epidemia e reperire informazioni per l’adeguamento del vaccino, che deve essere modificato ogni anno, vista la diffusione di numerose varianti dei ceppi principali ottenute per mutazione genetica dei virus influenzali.
Il monitoraggio si serve di laboratori specializzati sparsi in numerose regioni italiane (almeno 15). E’ evidente la necessità di costruire un sistema analogo per la sorveglianza della eventuale futura ricomparsa del Covid19 o di altri virus capaci di sviluppare una pandemia, cosa che sembra inevitabile. Dovremmo anzi rafforzare la rete dei medici sentinella. In questo un aiuto sostanziale può venire dall’Ordine dei medici e da Isde, sia per l’arruolamento dei medici, sia per la loro formazione. Potrebbe essere il frutto di un accordo in tal senso con il Ministero e l’ISS.
Penso che questo compito non possa più essere affidato a volontari, ma debba diventare uno dei compiti più importanti da affidare ai medici di base e ai pediatri di libera scelta. Si potrebbe coprire facilmente la sorveglianza di una fetta della popolazione ben più importante dell’attuale due per cento, e si potrebbero individuare precocemente i primi focolai di una eventuale infezione.
I medici sentinella registrano impatto sulla salute dovuto ai cambiamenti climatici e all’inquinamento
E’interessante notare che la rete si è recentemente arricchita di un’altra funzione: la verifica di eventi anomali che riguardino la mortalità dovuta ad effetti climatici o a qualsiasi altra causa di origine ambientale. Il sistema di sorveglianza della mortalità giornaliera è gestito dalla ASL Roma 1, dipartimento di epidemiologia. I dati raccolti permettono di verificare variazioni della mortalità per epidemie, esposizioni ambientali, o altri fattori.
Essi vengono aggregati per settimane e riguardano la mortalità di 19 città: Aosta, Bolzano, Trento, Torino, Milano, Brescia, Verona, Venezia,Trieste, Bologna, Genova, Perugia, Civitavecchia, Roma, Frosinone, Bari, Potenza,Messina, Palermo. Si tratta di un controllo sulla mortalità e sulle sue variazioni nel tempo (Trend). La raccolta dei dati potrebbe essere ampliata, ma soprattutto arricchita dai dati di morbilità, se si ipotizzasse l’arruolamento dei medici di base. La morbilità è infatti già registrata sulle cartelle cliniche informatizzate ormai in uso sull’intero territorio italiano.
In conclusione: penso che la figura del medico sentinella per l’ambiente vada creata, rafforzata e inserita nella rete informativa nazionale esistente.
Si tratta di un compito complesso, che richiede un impegno formativo notevole, visto che le scuole di formazione ad ogni livello, compreso quello universitario, non forniscono informazioni necessarie per svolgere questo compito.
Teniamo presente che quanto finora illustrato non esaurisce le possibilità di intervento di questa figura professionale. Infatti il medico di base può svolgere una importante azione di informazione nei confronti dei suoi pazienti, e può, se adeguatamente formato, fungere da tramite fra la popolazione e le autorità che si occupano di ambiente.
Quelli delineati in questo scritto sono compiti legati al monitoraggio di eventi patologici, cioè alla morbilità e alla mortalità, ma le potenzialità di intervento di un medico sentinella per l’ambiente non finiscono qui. In prospettiva, è possibile ipotizzare di affidare a questa figura un ruolo complementare legato alla prevenzione primaria esercitata essenzialmente dalle ASL e dall’ARPA, che sono gli Enti preposti alla valutazione del rischio ambientale. In sostanza, nelle operazioni di valutazione del rischio, che è oggi un obbligo delle amministrazioni pubbliche e delle aziende. Perché non coinvolgerlo affidandogli compiti di advocacy (sostegno) della popolazione, garantendo così una partecipazione più attenta e consapevole dei rischi?
Edoardo Bai
Edoardo Bai già medico del lavoro, responsabile della ASL di Milano 1 fino al 2010, è una figura storica della Medicina per l’Ambiente in Italia (ISDE) Collabora e ha collaborato con Istituto dei Tumori di Milano, ed è perito per le Procure della Repubblica in numerosi procedimenti giudiziari su ambiente e salute. Collbora con Cittadini Reattivi dalla sua nascita.
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